O VER EN LINEA ABAJO
Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una guía. 1
2. El objetivo de la guía. 1
3. Historia natural.
3.1. Definición general. 2
3.2. Incidencia y prevalencia. 3
4. Diagnóstico.
4.1. Historia clínica. 3
4.2. Examen físico. 7
4.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 8
4.4. Complicaciones y pronóstico. 9
4.5. Educación al paciente. 9
5. Intervenciones terapéuticas.
5.1. Principios generales del manejo. 10
5.2. Diario de cefaleas. 11
5.3. Identificación y exclusión de factores precipitantes. 11
5.4. Tratamiento con medicamentos. 11
5.5. Profilaxis con medicamentos. 15
6. Condiciones especiales.
6.1. Mujeres con migraña que requieren contracepción. 17
6.2. Migraña menstrual y asociada a la menstruación. 18
6.3. Migraña durante el embarazo y la lactancia. 19
6.4. Migraña durante la menopausia. 20
7. Criterios de referencia. 20
8. Implementación y Análisis de Desempeño. 21
9. Información para uso racional de medicamentos. 22
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. n 30
Anexo B: Algoritmos. s 36
Anexo C: Evidencia encontrada porla Búsqueda Sistemática. a 40
3.2.1 Cefalea
La prevalencia de vida de cefalea en general se ha reportado
cercana a un 96%, mayor en las mujeres (99%) que en los hombres
(93%) y se ha encontrado evidencia que un 3% de las personas
sufren de episodios de cefalea de manera crónica y 1 de cada 50
presenta un problema de sobreutilización de medicamentos por los
episodios de cefalea.
Cuando se ha estudiado la prevalencia de la cefalea tensional se ha
encontrado una prevalencia de un 78% de manera general, siendo
mayor en las mujeres (88%) que en los hombres (69%). Finalmente
la prevalencia de vida migraña se documentado en un 16%, siendo
nuevamente mucho mayor en las mujeres (25%) en comparación
con los hombres (8%); las personas que sufren de migraña
presentan una mayor prevalencia de cefaleas tensionales (87%) en
comparación con un 78% en la población general.
3.2.2 Migraña.
Se dice que la prevalencia de migraña es de un 16%; siendo mucho
mas alta en las mujeres (25%) en comparación con los hombres
(8%), sin embargo estas cifras pueden estar subestimadas ya que la
mayoría de las personas no consultan a su médico, se ha estimado
que en la práctica clínica con 2 mil pacientes, es probable que se
diagnostiquen 5 casos nuevos de migraña cada año y se presenten
alrededor de 40 consultas por migraña.
4 Diagnóstico.
4.1 Historia clínica.
La historia clínica es el factor diagnóstico más importante en la
mayoría de las personas con cefalea. Aunque el examen físico
guiado por la historia no debe ser omitido, raras veces revela alguna
característica y los exámenes de laboratorio son en su mayoría de
poca utilidad. En algunas ocasiones un diario con la adecuada
documentación del patrón y frecuencia de la cefalea puede ser de
mucha utilidad.
4.1.1 Cefalea.
La cefalea tensional puede ser episódica o crónica. Cada episodio
tiene una duración de 30 minutos a 7 días, aunque la mayoría persiste
menos de 24 horas. El dolor es opresivo y no es pulsátil, de leve a
moderada intensidad, lo que no incapacita a la persona, usualmente
bilateral y no se exacerba con la actividad física normal. De manera
general los pacientes no presentan nausea o vómito, aunque pueden
presentar anorexia y en raros casos fotofobia o fonofobia. La cefalea
general no presenta aura o periodo prodrómico, el dolor comprender la
región frontal, temporal, occipital o parietal y puede irradiarse al cuello
o la mandíbula, cambiando de localización durante la duración del
ataque.
La cefalea en racimos a diferencia de la cefalea tensional presenta un
dolor unilateral que compromete el ojo y la región frontal. Los ataques
pueden ocurrir en varias ocasiones en menos de 24 horas, con una
duración de 15 min. – 3 horas. Los ataques ocurren en racimos, los
cuales generalmente perduran por 1 -2 meses y la mayoría de los
pacientes sufre de 1-2 racimos cada 12 meses. El dolor esta asociado
con inyección conjuntival, lacrimación, congestión nasal, rinorrea,
sudoración facial, miosis, ptosis y edema palpebral. En general el dolor
es quemante, agudo o lancinante. Se presenta hasta 6 veces más en
hombres que en mujeres y la edad promedio de aparición es de
alrededor de los 30 años.
La cefalea asociada a un aumento de la presión intracerebral es
usualmente intermitente al principio pero se vuelve más constante y
severa según la causa de la hipertensión progresa. El dolor es
característicamente más intenso en la mañana y puede incluso
despertar a la persona; lo exacerban los cambios de postura,
particularmente el sentarse o inclinarse y disminuye con el descanso.
Probablemente es una de las posibilidades más temidas en el
diagnóstico diferencial de cefalea, a pesar que solo el 50% de todos
los tumores del SNC presentan cefalea y como principal síntoma solo
el 10%. Se ha encontrado evidencia que menos de 1% de las
personas con cefalea no migrañosa realmente presentan un tumor del
SNC.
4.1.3 Migraña con aura (migraña típica).
La migraña típica es un desorden recurrente ideopático, con ataques
de síntomas neurológicos que se desencadenan en la corteza
cerebral o en el tallo cerebral, lo que causa la presencia de aura; que
usualmente se desarrolla en 5-20 minutos, dura menos de 60
minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos típicos de
aura son:
: Anormalidad visual homónima (forma más común); usualmente de un espectro
de fortificación: un escotoma creciente y destellante de forma irregular.
: Parestesias o adormecimiento unilateral.
: Debilidad unilateral.
: Disfasia.
: Una combinación de las anteriores.
El dolor generalmente inicia en los siguientes 60 minutos desde la
resolución del aura y puede durar de 4-72 horas. Sin embargo,
puede iniciar antes del aura o al mismo tiempo que el aura; incluso
puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral,
pulsante, de intensidad moderada o severa y se exacerba con las
actividades de la vida diaria. Se asocia con nausea, vómito, fotofobia
y fonofobia. Se necesitan 2 o más ataques para poder realizar el
diagnóstico. En general, el 25% de las pacientes con migraña
padecen de esta forma particular.
Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden
agregado asociado con la presencia de cefalea son:
: Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes);
: Episodios nuevos o de alguna manera diferentes;
: Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio;
: Presentación por primera vez después de los 40 años;
: Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva;
: Presencia de fiebre hipertensión, mialgias, pérdida de peso o sensibilidad en la
piel que sugiera un trastorno sistémico;
: Presencia de signos sistémicos que sugieran una causa secundaria;
: Crisis convulsivas.
4.2 Examen físico.
La realización de un examen físico completo es de vital importancia,
con el objetivo de descartar otros problemas agregados o la causa
de fondo de la cefalea o las exacerbaciones de la migraña. Uno de
los principales puntos a cubrir es el examen del Sistema Nervioso
Central (SNC), el cual es muy probable que resulte normal en casi
todas las personas; de hecho que del total de pacientes con cefalea
que se refieren al especialista, menos de 1% presentó una lesión
intracraneal y cada una de estas personas presentaban signos y
síntomas de lesión intracraneal.
Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de
ojo en el paciente con cefalea para poder excluir la presencia de
papiledema e hipertensión. Este examen puede ser realizado de
manera repetida en las siguientes consultas ya que aumenta la
sensibilidad de la prueba. De igual manera en el examen físico se
debe prestar suficiente atención a la presencia de síntomas de
irritación meníngea como rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de
Kernig ya que puede tratarse de una infección, hemorragia,
infiltración neoplásica o una arteritis de células gigantes. Finalmente,
la revisión de la cara y cuello, mas la palpación de las arterias
temporales.
4.3 Pruebas de laboratorio y gabinete.
La mayoría de las personas no requiere la realización de pruebas
diagnósticas para las causas más comunes de cefalea. En casos
especiales en los que se sospecha la presencia de una arteritis de
células gigantes puede considerarse la una velocidad de
eritrosedimentación (VES) y una biopsia de arteria temporal.
Los exámenes de rayos X son útiles ante la sospecha de trauma
craneoencefálico más en otros casos son obsoletos. Finalmente las
pruebas de neuroimagenes (comúnmente tomografía computarizada
o resonancia magnética) son poco probable que demuestre algún
hallazgo patológico sin la presencia de síntomas o signos sugestivos
de una causa seria de cefalea en la historia clínica o examen físico.
Una revisión sistemática Cochrane estudio el tema, sin encontrar
evidencia hasta el momento, sobre el papel de las técnicas de
neuroimagenes en los pacientes con cefalea no migrañosa o
garantizar la utilización de alguna técnica de neuroimagen en los
pacientes con migraña.
No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea
primaria.
No es necesario utilizar técnicas de neuroimagenes para los casos de
cefalea primaria.
Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de cefalea
primaria si se presentan anormalidades neurológicas en el examen físico;
No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluación de las
cefaleas.
No es necesario indicar una punción lumbar, ya que debe ser utilizada solo
en circunstancias específicas y no de manera rutinaria.
La presencia de los siguientes síntomas puede aumentar la
probabilidad de una anormalidad significativa en las pruebas de
neuroimagen en los pacientes con un caso de migraña no aguda y
es preferible que sean estudiados por el especialista, a saber:
: Incremento abrupto de la frecuencia;
: Historia de pérdida de la coordinación;
: Historia de signos neurológicos localizados o adormecimiento;
: Historia de cefalea que despierta por la noche.
4.4 Complicaciones y pronóstico.
Alguno los pacientes pueden presentar síntoma de depresión
secundaria como complicación asociada con la presencia de cefalea
crónica. Así mismo es mucho más probable que estos pacientes
presenten un problema de sobreutilización de medicamentos
analgésicos.
Los ataques frecuentes y prolongados pueden llevar a una pérdida
de tiempo laboral y ansiedad. En especial en los casos de crisis sin
tratar o inapropiadamente tratadas donde puede presentarse una
asociación con depresión y sobreutilización de medicamentos.
Dos complicaciones raras pero muy severas son el estado
migrañoso; esto es en general si la fase de cefalea perdura por más
de 72 horas y el infarto migrañoso; que consiste en un episodio de
migraña con aura en la cual las anormalidades
neurológicas no han desaparecido totalmente en 7 días o en las que
las técnicas de imagen muestran áreas de infarto.
En general debe recordarse que la migraña se asocia con un mayor
riesgo de accidente vascular cerebral isquémico (no hemorrágico).
La migraña con aura presenta un mayor riesgo en comparación a la
migraña sin aura. Un estudio reciente de casos y controles confirmó
que la historia personal de migraña se asocia con un aumento de
más de 3 veces del riesgo de accidente vascular cerebral isquémico.
4.5 Educación al paciente.
En este punto los profesionales de la salud deben asegurar una
adecuada comunicación con el paciente, de manera que la persona
comprenda en su totalidad la naturaleza crónica de la enfermedad y
los posibles beneficios del tratamiento, reforzando la idea de una
atención estructurada y la atención temprana del dolor y el manejo
de las crisis.
Los pacientes que presentan crisis de migraña en especial con aura
deben recordar que presentan un mayor riesgo de accidente
vascular cerebral y por tanto reducir los factores de riesgo agregados
como el fumado, colesterol, presión arterial entre otras. Para mayor
información ver las guías de tratamiento de Diabetes, Hipertensión,
Prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
5 Intervenciones terapéuticas.
Los principales objetivos del tratamiento de los episodios de cefalea
o migraña son el aliviar los síntomas de un ataque agudo, reducir la
frecuencia y severidad de los ataques, minimizar el uso de
medicamentos de rescate, reducir los efectos adversos e identificar y
reducir en la medida de lo posible los factores detonantes.
Los objetivos a largo plazo del tratamiento consisten en:
9 Reducir la frecuencia, severidad y discapacidad;
9 Reducir la utilización de medicamentos poco tolerados,
inefectivos o no deseados en el manejo y profilaxis de las crisis
de cefalea;
9 Mejorar la calidad de vida;
9 Reducir la necesidad de utilizar altas cantidades de
medicamentos para controlar las crisis;
9 Educar y facilitar a los pacientes en el manejo de su enfermedad
y el control de sus crisis de cefalea;
9 Reducir el estrés asociado a la presencia de cefalea y los
síntomas psicológicos.
5.1 Principios generales del manejo.
Los principios generales del manejo de las crisis de cefalea consisten en
establecer el diagnóstico, educar a los pacientes sobre su condición y su
tratamiento, a la vez que discutir el razonamiento sobre un tratamiento en
particular, como utilizarlo y cuales efectos adversos puede esperar; de manera
que el paciente presente expectativas realistas y se fije metas apropiadas. Los
pacientes podrán adquirir el poder de participar de manera activa en el manejo de
su enfermedad y dar seguimiento a su progreso.
La idea es finalmente obtener un plan de manejo individualizado; considerar la
respuesta y la tolerancia al medicamento utilizado así como a las posibles
comorbilidades que puede presentar el paciente como enfermedades
cardiovasculares, embarazo e hipertensión no controlada. De manera que cada
paciente inicie el tratamiento de sus crisis de cefalea con el medicamento que ha
demostrado serle efectivo para reducir el dolor, discapacidad y el impacto social
de las crisis de cefalea. Muchos expertos recomiendan limitar el tratamiento de
las crisis agudas a 2 días de cefalea por semana de manera regular; los pacientes
con sobreutilización de medicamentos deben ser considerados para terapia
preventiva.
5.2 Diario de cefaleas.
Se ha encontrado evidencia sobre la utilización de un diario sobre los
síntomas, la frecuencia, severidad y la respuesta al tratamiento por
parte de los pacientes para se utilizado por los profesionales de la
salud con el objetivo de identificar factores etiológicos posibles y la
respuesta al tratamiento.
5.3 Identificación y exclusión de factores precipitantes.
Se han identificado algunos factores de riesgo o factores
precipitantes de las crisis de cefalea y su reducción se ha asociado
con una reducción posible de la frecuencia de las crisis. Algunos de
estos factores precipitantes son:
: Estrés (y relajación después de un periodo de estrés);
: Ciertas comidas (alcohol, queso, cítricos, chocolate);
: Omitir comidas;
: Un exceso o muy pocas horas de sueño;
: Luces intensas;
: Ruidos fuertes;
: Cambios hormonales (algunas mujeres pueden ser más
susceptibles a presentar migraña durante la menstruación).
Sin embargo, aunque conocemos muchos de los factores de riesgo o
precipitantes, por ejemplo que lo patrones de dieta pueden
desencadenar un episodio de migraña en cerca de un 20% de las
personas, estos han sido identificados en la minoría de las personas
que padecen de migraña; la mayoría de los ataques no presenta un
desencadenante conocido y muchos de estos son inevitables o
difíciles de manejar.
Se ha encontrado evidencia de la efectividad de terapias de
relajación y consejos posturales, así como la terapia cognitiva para el
manejo de problemas de adaptación las cuales parecen presentar un
beneficio en el tratamiento de las crisis de cefalea, en especial en los
casos de cefalea tensional.
5.4 Tratamiento con medicamentos.
La mayoría de los medicamentos deben ser iniciados a una dosis
baja y aumentar la dosis de acuerdo a la necesidad para minimizar
los efectos adversos y mantener la dosis por 8-12 semanas para
obtener la eficacia máxima.
5.4.1 Cefalea.
Los resultados de los estudios clínicos sobre el uso de
medicamentos para el tratamiento de la Cefalea nos ha mostrado
que existe una sobreutilización de medicamentos; se estima que esta
situación afecta a 1 de cada 50 personas y se describió por primera
vez con el uso de la ergotamina para la migraña; actualmente
sucede con el uso de aspirina, acetaminofén o paracetamol
(especialmente combinado con codeína), y los AINES. Sin embargo
también debe recordarse que una vez que se decide iniciar el
tratamiento este debe ser mantenido de una manera adecuada y
finalmente retirado; si el medicamento es suspendido antes de que
haya logrado su efecto máximo el dolor puede empeorar.
En general las recomendaciones de los grupos de expertos
internacionales indican que una atención estructurada es
beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se
relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de
una atención estratificada, a saber:
9 Primera opción es la administración de un analgésico con o sin
un antiemético;
9 Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos
aumentar la dosis o modificar el analgésico utilizado.
9 Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el
paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser
referido al especialista.
La analgésia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente
ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la
estasis gástrica producida por la migraña.
Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad
de Aspirina (900 mg), acetaminofén (1000 mg) o Ibuprofeno (400-
1200 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como
primera línea.
Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento
analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico,
disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los
analgésicos coadministrados.
De manera general debe evitarse la utilización de opioides debido a
su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilización de
analgésicos para el tratamiento de las cefaleas.
Utilice ya sea Acetaminofén (1000 mg), Ibuprofeno (400-1200 mg) o Aspirina
(900 mg) como primera línea de tratamiento en las crisis agudas. '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
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